惠民保的边界

（原标题：惠民保的边界）

随着发展进入第三个年头，惠民保急需厘清自身的定位，降低可持续性发展的不确定性。从现有操作模式来看，惠民保主要以商业保险的形式来发展，但采取的是个险团做的模式，这导致风控能力受损，只能在后期赔付上采取百万医疗险的宽进严出的模式，如果维持现有模式，长期可持续性发展面临较为明显的压力。

从整体市场来看，由于中国医保主要以保基本为主，医保内自负部分和医保外自费部分对个人有着一定的保障缺口，这一缺口主要通过商业保险和自费来填补。但随着新技术的推动，急重症的治疗费用持续攀升，给个人带来了巨大的财务压力，仅靠自费显然很难应对，需要商业保险这种形式来进行风险共担。但由于商保并不像医保那样对个人是强制的，所以需要对用户风险进行甄别来差异化定价。当然，商保的团险是统一定价的，但前提是团险的决策者不是个人而是类似企业、政府或其他团体，这才能有助于降低个险的逆选择。

惠民保本身是商业保险，面向个人进行销售，应该是以个险的形式存在并强化风控来保证其长期可持续性。但是，惠民保采取团险的均一化定价模式，由于缺乏团体决策购买者来降低逆选择，这导致其风险敞口过大，不得不在赔付上进行控制。不过，如果从惠民保最早的形态来看，深圳模式是地方政府推出的医保补充产品，并不是一个商保产品，商业保险公司只是经办，类似医保大病保险的商保经办的模式。在深圳模式发展下，虽然每年都出现亏损，但有地方政府的财政补贴，这一模式的可持续性并不存在问题。

因此，惠民保的可持续性发展取决于采取何种形式，如果是定位商保，回归到差异化定价仍是最现实的路径，但由政府对中低收入人群购买保险进行补贴，而如果定位是医保补充，则仍将采取均一化定价，但需要回归到深圳或金华的模式，采取政府主办，商保经办的模式，政府对可能出现的保障缺口进行补贴。

在继续讨论之前可以看一下海外市场对类似社商合作模式的具体政策。

由于美国Medicare Advantage模式主要是政府将医保保费交给商保公司运营，并不符合中国惠民保发展的实际方向，更值得参照的是美国在ACA下的个险模式。

美国的个人保险业务主要是依赖奥巴马平价医疗法案（ACA）而发展起来的政策敏感性市场。ACA对个人保险业务市场的推动和影响体现在四个方面：

• 建立个人保险交易所，比如美国的Oscar Health的创业和发展都是基于个人交易所而产生的，2020年，Oscar Health通过15个州的保险交易所销售的产品的会员数量占其总会员数量的79%
• ACA同时也对个人购买保险给予补贴，也就是APTC退税，Oscar Health2019年和2020年获得的直接保单保费中，分别有43%和60%来自于CMS对退税的补贴
• ACA同时对保险公司制定各项要求，和最低赔付率规定，如果赔付率低于要求，则需要返还保费给用户
• ACA同时也制定其他的各项规定比如保险公司评估，保险公司税收各项规定等

从美国监管对ACA的个险要求来看，这是一个政府强监管下推动的个人商业健康险市场。第一，由于商保定价是有差异的，政府补贴主要集中在退税，而且退税占保费的比例较高，这才对保险的购买有实质性的推动力。第二，规定最低赔付比率。由于政府对用户的保费进行了补贴，保险公司仍能差异化定价，风控能力并没有削弱，但对用户合理的赔付需求不能进行压制。即使确实赔付水平不高，也要将部分费用返还给用户，这其实就是限定了保险公司的盈利空间，保证了用户的权益。

而在新加坡，其Medishield life（“终身健保”，2015年前为Medshield）是新加坡政府推出的面向全体新加坡公民和永久居民的强制医疗保险，凡是新加坡公民或永久居民（约399万）都会自动参保，不能自行退出。可以覆盖终身，且在一部分高额治疗项目如化疗等上的报销也有所增加。

在定价上，政府对不同年龄段的人群购买Medishield有规定的保费，比如21到30岁的人群的Medishield保费为195新元，政府会对低收入人群进行补贴，补贴后的保费可能只要79新元左右（不同低收入群体会有不同的补贴比例）。

为了支持更多人参保，新加坡政府会根据收入情况减免保费。新加坡公积金局对低收入、中低收入和中等收入人员提供参保补助。对于月收入低于1100新元的人，按照对应的年龄段可以获得25-50%的补助；对于月收入在1101-1800新元的人，可以获得20-45%的补助；对于月收入在1801-2600新元的人，可以获得15-40%的补助；月收入高于2600新元的人没有补助。

从这里可以看出，新加坡的医保其实更像是一个强制的商业保险，但政府会根据收入水平来给予补助。

因此，惠民保如果希望维持商保的定位，考虑到中国惠民保低廉的价格难以持续，未来涨价是必然的，差异化定价也是最终不得不采用的手段。在保费持续上升的过程中，中高收入人群对于小额退税并不敏感，不可能像美国ACA个险的退税能带来明显的推动，可能仍然是通过持续的补贴推动中低收入人群进入是最佳的策略，但地方政府并无需为此兜底。而如果回归到深圳的补充医保模式，商保只是经办，则适合由地方政府兜底，成为多层次医疗保障体系的一个重要组成部分。

无论采用商保还是补充医保的模式，惠民保都将摆脱当前因为过小的保费规模而难以覆盖更多有迫切需求的个人用户，也才能获得可持续发展的能力，最终保证这一市场能良性的发展。

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